Ce qu’il faut retenir du nouveau guide de la DGOS
La Direction Générale de l’Offre de Soin (DGOS) vient de publier un guide sur la facturation de la téléconsultation et de la téléexpertise dans les établissements de santé. Il contient plusieurs clarifications importantes, mais aussi quelques surprises. On fait le point dans cet article sur ses principaux enseignements.
Contexte
L’avenant 6 à la convention médicale, signé par les partenaires conventionnels en juin 2018, a permis l’admission au remboursement de droit commun par l’assurance maladie des actes de téléconsultation (à partir du 15 septembre 2018) et de téléexpertise (à partir du 10 février 2019).
La téléexpertise est un échange d’avis, à distance, entre médecins et pour un patient. Le médecin qui donne l’avis est appelé le médecin requis, c’est lui qui est en charge de la facturation. Il indique dans la FSE le numéro d’identifiant (AM si libéral, FINESS si salarié) du médecin à l’origine de la demande, le requérant.
Ces nouveaux actes sont pleinement applicables aux Actes et aux Consultations Externes (ACE) effectués en établissement de santé par des médecins dans le cadre de leur activité salariée. Néanmoins, leur transposition dans ce contexte nécessitait plusieurs clarifications.
Principe
Tous les médecins peuvent recourir à la téléexpertise, quels que soient leur spécialité et leur secteur d’exercice. Il est donc possible de coter une téléexpertise lorsque le requis et/ou le requérant sont salariés d’un établissement. Toutefois, sont exclues les situations où l’acte est déjà couvert par un autre financement.
Prenons trois exemples pour illustrer ce principe :
- Les établissements psychiatriques ex-DG ne peuvent en aucun cas coter les avis donnés par leurs médecins car ce sont des établissements sous DAF (Dotation Annuelle de Financement), qui est censée couvrir l’ensemble de l’activité.
- Prenons ensuite le cas d’une téléexpertise entre deux établissements MCO. L’établissement requis ne peut pas facturer à l’Assurance Maladie une téléexpertise pour un patient hospitalisé dans l’établissement requérant, car le financement de cet acte est inclus dans le GHS payé au requérant. En revanche, si le patient était simplement en consultation externe de l’établissement requérant, la téléexpertise peut être rémunérée par l’Assurance Maladie. Notez que rien n’empêche la réalisation d’une téléexpertise dans le premier cas, mais c’est l’établissement requérant qui doit rémunérer le requis via une PIE (Prestation Inter Etablissement).
- Une téléexpertise demandée par un établissement Psy peut être facturée par l’établissement requis à l’Assurance Maladie lorsque celui-ci est un établissement MCO, SSR ou HAD mais pas si c’est un établissement Psy (ex DG ou ex OQN) car dans ce cas, la téléexpertise est déjà comprise dans le financement du requérant.
Tous les cas possibles sont répertoriés dans les tableaux ci-dessous :
Géographie
Une téléexpertise est un échange d’avis à distance. Cette condition est automatiquement vérifiée dans le cas d’une téléexpertise entre un médecin libéral et un médecin hospitalier ou entre deux médecins d’établissements distincts. En revanche, il y avait une ambiguïté dans le cas d’une téléexpertise entre médecins du même établissement, qui vient d’être levée.
Il est possible de facturer une téléexpertise entre deux médecins du même établissement mais d’entités géographiques différentes. À l’inverse, la facturation n’est pas possible pour une téléexpertise au sein d’une même entité géographique.
Limites annuelles
L‘avenant 6 définit une limite de quatre téléexpertises de niveau 1 ou deux téléexpertises de niveau 2 par an, par patient et par médecin. En raison des systèmes d’information ne permettant pas d’identifier directement le médecin, cette limite n’est pas applicable en établissement de santé, et la DGOS vient d’annoncer que c’est le service qui serait pris en compte.
Cette limite est donc plus contraignante que prévue pour les établissements et il est important d’utiliser un outil de téléexpertise capable d’alerter lorsque cette limite est atteinte, comme c’est le cas avec la plateforme Omnidoc.
Si vous avez des questions sur le contenu de cet article ou s’il y a d’autres informations que vous auriez aimé y trouver, n’hésitez pas à nous écrire via contact@omnidoc.fr.
