La Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) a publié en février 2024 une nouvelle version de son guide sur la facturation de la téléexpertise dans les établissements de santé. On fait le point dans cet article sur ses principaux enseignements.
Contexte
Les actes de téléexpertise sont pris en charge par l’Assurance maladie depuis l’entrée en vigueur de l’avenant 6 à la convention médicale en février 2019.
Aujourd’hui, la téléexpertise ville-hôpital est désormais valorisée : les médecins libéraux ont intégré dans leur pratique la valorisation des avis demandés et les hôpitaux ont pris le pli de coter les avis rendus au titre des Actes et Consultations Externes (ACE).
Qu’en est-il des téléexpertises sollicitées entre deux établissements hospitaliers ? La cotation est-elle éligible et, si oui, dans quels cas ? Les réponses se trouvent dans la nouvelle version du guide de la facturation dans les établissements de santé mis à disposition par la DGOS.
Principe
Les établissements hospitaliers peuvent coter les téléexpertises réalisées par leurs médecins salariés (qu’ils soient requérants ou requis) sauf lorsque l’acte est déjà couvert par un autre financement.
Prenons trois exemples pour illustrer ce principe :
Le cas d’une téléexpertise entre deux établissements MCO
L’établissement requis ne peut pas facturer à l’Assurance Maladie une téléexpertise pour un patient hospitalisé dans l’établissement requérant, car le financement de cet acte est inclus dans le GHS payé au requérant.
En revanche, si le patient était simplement en consultation externe de l’établissement requérant, la téléexpertise peut être rémunérée par l’Assurance Maladie.
Notez que rien n’empêche la réalisation d’une téléexpertise dans le premier cas, mais c’est l’établissement requérant qui doit rémunérer le requis via une PIE (Prestation Inter-Établissement).
Nous avons d’ailleurs plusieurs établissements partenaires qui ont mis en place des réseaux de téléexpertise sur Omnidoc dans le cadre d’une PIE, à l’instar du service de neurologie pédiatrique du CHU de Toulouse qui interprète les EEG de jeunes patients hospitalisés au CH de Cahors.
Le cas d’une téléexpertise demandée par un établissement Psy
Une téléexpertise demandée par un établissement Psy peut être facturée par l’établissement requis à l’Assurance Maladie lorsque celui-ci est un établissement MCO, SSR ou HAD mais pas si c’est un établissement Psy (ex DG ou ex OQN) car dans ce cas, la téléexpertise est déjà comprise dans le financement du requérant.
Le cas d’une téléexpertise sollicitée par un EHPAD soumis à dotation globale
Les EHPAD soumis à dotation globale ne peuvent pas coter les demandes d’avis qu’ils adressent aux services de gériatrie des établissements MCO (la valorisation de cet acte étant déjà incluse dans le financement en dotation globale qu’ils perçoivent). En revanche, ils peuvent coter tous les avis qu’ils adressent aux services des autres spécialités des établissements MCO (ex : cardiologie, ophtalmologie, etc.).
Tous les cas possibles sont répertoriés dans les tableaux ci-dessous :
Source : DGOS
Il est à noter qu’Omnidoc détecte automatiquement tous ces différents cas de façon à ce que les établissements hospitaliers n’aient pas à s’en préoccuper. Cela permet notamment de faciliter le travail des admissions ou du bureau des entrées (selon qui est en charge, d’un point de vue opérationnel, de la facturation au sein des établissements).
Géographie
Une téléexpertise est un échange d’avis à distance. Cette condition est automatiquement vérifiée dans le cas d’une téléexpertise entre un médecin libéral et un médecin hospitalier ou entre deux médecins d’établissements distincts. En revanche, il peut y avoir une ambiguïté dans le cas d’une téléexpertise entre médecins du même établissement.
La règle est la suivante : il est possible de facturer une téléexpertise entre deux médecins du même établissement mais d’entités géographiques différentes (deux sites différents par exemple). Il est donc possible pour deux établissements de facturer une téléexpertise s’ils appartiennent au même GHT.
À l’inverse, la facturation n’est pas possible pour une téléexpertise au sein d’une même entité géographique.
